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  • 2018-11-18 星期日

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上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂“4.19”燃爆事故调查报告

  • 2018-07-10
  • 县安监局
  • 2

  2018年4月19日15时40分许,上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂发生一起燃爆事故,造成2人受伤。当天,上栗县人民政府依法成立了由县安监局牵头,县纪委监察委、县公安局、县花炮安监局和县总工会组成的上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂“4.19”燃爆事故联合调查组(以下简称事故调查组),并邀请市花炮科研所有关专业技术人员参加。
  事故调查组按照“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测检验、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,以及加强和改进安全生产工作的措施建议。
  调查认定,上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂“4.19”燃爆事故是一起生产安全责任事故。
  一、事故基本情况
  (一)事故单位情况
  上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂(以下简称忠江分厂),位于上栗县上栗镇水源村,主要负责人江家其,安全生产许可证证号为(赣)YH安许证字[2015]040761-3号,有效期2015年06月01日至2018年05月31日,许可范围为A级引火线类(湿法制纸引、线引)。忠江分厂属于上栗县界牌山引线制造有限公司的分厂,公司主厂为界牌山引线厂,公司另下辖有传启、张家坡、边界、子健、宏利引线厂。忠江分厂设计有二条引线生产线,股东江宗如拥有忠江分厂东侧生产线,江家其和股东谢永松拥有忠江分厂西侧生产线,全厂共有车间42栋,占地面积134亩,设计年生产能力为800万元。事故发生在忠江分厂西侧生产线20号湿法机械制引车间。
  (二)事故发生情况
  1、事故工房情况。20号湿法机械制引车间为砖瓦结构,该栋工房二年前就被企业擅自改变用途(图纸设计为湿法机械制引,但后改变为湿法机械包线引),车间共有6间,车间前有雨棚,北侧第一间停用,南侧第一间为工具间,中间4间为湿法制引机房。其中有4间隔墙之间另有80cm左右距离的隔离墙,该80cm空间用途为安装电机所用,但企业擅自改变该空间用途,用作存放湿引砣及半成品引线,发生事故时,存放湿引砣及半成品引线各有3-4筐。并在20号工房工具间违规贮存有湿引砣和半成品引线各有7-8筐(每筐10-12股/湿引砣每股1.5kg,半成品每股2kg)。通过计算,20号工房(图纸设计为4间,每间定员为1人3机,设计药量为1机2公斤,合计工房设计药量为24公斤)事故发生时存放的药量共有湿引砣90kg(2间计算),半成品引线144kg(2间计算)。
  2、事故发生前生产组织情况。4月19日当天,忠江分厂引线生产线组织了湿法药混合、湿法机械制线引抽线、湿法机械制线引包纸、绕引等工序生产;28号绕引工房李昌志、陈雨华在绕引作业;26号绕引工房王明巧在绕引作业;25号绕引工房文七尾、刘金桔在绕引作业;24号绕引工房吴玖玲在绕引作业;22号绕引工房吴菊莲、柳意平在绕引作业;20号湿法制引工房有4人作业,其中谢永树、刘培凡在湿法机械制线引包纸工序,王贤智湿法机械制线引包纸作业(发生事故时在宿舍休息),罗其林在湿法机械制栽引作业(发生事故时在厨房上开水)。事故前,邹军萍来到20号工房转运半成品线引砣;14号烘干房中张克琴在绕引作业;13号绕引工房杨日荣在绕引作业;9号湿法药混合工房中黄先金在湿法药混合;8号湿法机械制线工房周本明、黎跃虎、陈亮在湿法机械制线引抽线作业;7号制线引工房李中平在湿法机械制线引抽线作业;6号湿法机械制引工房王家双、谭仕其、吴家云、王任畋、尹星全在湿法机械制栽引作业;5号湿法药混合工房江宗坤在湿法药混合;4号湿法机械制引工房有邱元冬、刘义钢、廖德高、谢立生在湿法机械制栽引作业。
  3、事故发生情况。2018年4月19日15时44分,谢永树、邹军萍开始将20号工房工具房内半成品引火线抬至工房前电动车上,15时46分,二人在抬第三筐装有半成品引火线塑料筐时(每筐约15公斤),操作不当,未轻拿轻放,推动了电动车箱内装有半成品引火线的塑料筐体与带有泥沙及余药的车箱板面产生摩擦撞击引发起火爆燃。车箱内半成品引火线爆燃后,又迅速引爆了工具间中堆放的10余件半成品引火线及湿引砣产生爆燃(该堆放点炸有1.5米长,深有0.1米的痕迹),10秒左右由于高温及火苗又引燃了谢永树车间内存放的引砣爆燃,致使事故发生三次较大的爆燃响声。由于20号工库房火势猛烈,人员无法靠近灭火,几分钟后引发周边山体森林着火及部分绕引工房燃烧,厂内其他人员在事故发生时自行逃生。
  (三)人员伤亡和经济损失
  事故造成2人受伤(其中一人因医治无效于2018年5月20日死亡),20号湿法制引工房严重损毁,25号绕引工房、25-1号阳光棚、26号绕引工房、27号阳光棚和28号绕引工房因山体森林着火引燃工房内引线被烧毁。
  1.事故受伤人员情况。
  (1)谢永树男,46岁,家住江西省萍乡市上栗县上栗镇水源村1组,身份证号码:360311197212080030.全身多处硝火爆炸烧伤100%TBSAⅡ°-Ⅲ°,吸入性损伤,双眼烧伤,低血容量性休克,全身多处挫裂伤并异物残留,代谢性酸中毒,急性呼吸窘迫综合症,肺部感染,多脏器功能衰竭,失血性贫血。因医治无效于2018年5月20日15时许死亡。
  (2)邹军萍男,31岁,家住江西省萍乡市上栗县上栗镇新建村2组,身份证号码:360311198701010038.全身大面积硝火爆炸烧伤95%TBSAⅡ°-Ⅲ°,吸入性损伤,眼烧伤,多处软组织挫裂伤并异物残留,多处软组织缺损,右眼球破裂伤。现在浏阳市中医院接受治疗。
  2.直接经济损失情况。
  据上栗镇人民政府和上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂估算,事故直接经济损失合计约137.5万元。其中:死亡人员赔偿金49.8万元;事故造成企业内部工房损失2万元,企业内部成品、半成品、纸箱等物品损失3万元;对周边12户群众造成的财产损失赔偿1.7万元;事故受伤人员医疗费用81万元。
  二、事故应急处置情况
  (一)事故救援情况
  事故发生后,上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂负责人谢永松发现20栋湿法制引车间发生燃爆,立即拨打119报警电话,上栗县公安消防大队消防车即赶到事故现场,并将受伤的职工谢永树、邹军平送往浏阳市中医院接受治疗。
  (二)应急处置情况
  15时45分,上栗镇花炮安全办得到企业信息,疑似发生一起爆炸。上栗镇主要领导得知消息后立即赶到现场,并在第一时间将情况上报至县安委会接报后,县安委会按程序逐级上报,上栗镇政府迅速启动事故应急救援机制,组织开展搜救工作,成立了救援排险、秩序维护、思想稳控、善后处置、宣传报道、后勤保障等工作组采取外围警戒、现场危险源控制、外围人员疏散等方式,对全厂周围进行安全隐患排查,并邀请技术专家一并开展排险工作。
  企业发生燃爆事故后,消防单位、医院120,县政府分管领导及县花炮安监局有关领导和人员第一时间赶赴现场,进行事故应急处置,同时组织厂区附近人员进行疏散,对厂区内人员进行排查和搜救,确认事故现场无人失联。同时加强舆情监测和引导,并启动事故调查工作。
  (三)善后处置情况
  事故发生后,上栗镇党委、政府立即成立善后处置工作组,实行善后处置,当天晚上对事故现场危险点进行了排查消除,并将烧毁的厂房拆除,同时将厂区的原材料送还经销商处理,余药安排专人进行了销毁。另外立即组织人员调查周边应事故造成房屋损毁的详细情况,并及时对事故造成经济损失的村民进行了安抚和赔偿。
  (四)应急处置评估
  1.事故单位。一是企业负责人对生产线作业人员、事故现场药物情况分布情况不明。二是员工应急处置和自救逃生能力不足。
  2.上栗镇人民政府。上栗镇主要领导得知疑似发生爆炸的消息后立即赶到现场,并在第一时间将情况上报至县安委会接报后,县安委会按程序逐级上报,上栗镇政府迅速启动事故应急救援机制,组织开展搜救工作,成立了救援排险等工作组,采取外围警戒、现场危险源控制、外围人员疏散等方式,对全厂周围进行安全隐患排查,并邀请技术专家一并开展排险工作,对事故处置起到积极作用。
  三、事故原因分析
  (一)直接原因
  由于线引产品是高氯酸钾、笛音剂(磷苯二钾轻钾)、麻杆炭配置的烟火药,再调制含有双基管(硝化纤维素)的酒精胶水,用这些原料配制的引火线摩擦、撞击感度极高。加上当天气温较高(31度),酒精湿度极易挥发,使之引火线干燥。另外干燥的电动车车箱内未清理干净,且未垫防静电橡胶软垫,车箱内带有泥沙的余药及脫落的引火线,在15时46分,谢永树、邹军萍二人在抬第三筐装有半成品引火线塑料筐时,由于用力过猛推动了电动车箱内装有半成品引火线的塑料筐体与带有泥沙及余药的车箱板面产生摩擦撞击引发起火爆燃。
  (二)间接原因
  车箱内半成品引火线爆燃后,迅速引爆了工具间中堆放的10余件半成品引火线及湿引砣产生爆燃(该堆放点炸有1.5米长,深有0.1米的痕迹),由于高温及火苗又引燃了谢永树车间内存放的引砣爆燃事故,致使事故发生三次较大的爆燃响声。
  四、上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂存在的主要问题
  (一)违法改变工房用途。发生事故的20号湿法制引工房除一人在进行湿法机械制栽引作业,另外三人均在进行湿法机械制线引包纸作业,一栋工房存在二种工序作业,并在图纸设计为工具房内违规贮存有湿引砣和半成品引线。
  (二)超药量生产引线。通过计算,20号工房(图纸设计为4间,每间定员为1人3机,设计药量为1机2公斤,合计工房设计药量为24公斤)事故发生时存放的药量共有湿引砣90公斤(2间计算),半成品引线144公斤(2间计算)。
  五、对上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂和相关人员的事故责任划分及处理建议
  (一)上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂。未履行安全生产主体责任,对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由上栗县安监局对该厂实施经济处罚。
  (二)江家其,上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂主要负责人。未落实安全生产主体责任,对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
  (三)谢永松,上栗县界牌山引线制造有限公司忠江分厂股东,实际负责人之一。擅自改变工房用途,组织职工超量生产,对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由上栗县安监局对其实施经济处罚。
  (四)易新良,1975年6月出生,上栗镇花炮办干部,负责忠江分厂驻厂安全监管工作。该同志作为忠江分厂驻厂安监员,未及时发现并制止企业的违规违章行为,对事故发生负有直接监管责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,建议上栗镇人民政府给予其警告处分。
  (五)黄先根,1990年4月出生,中共党员,上栗镇花炮办主任,负责上栗镇烟花、爆竹、引火线企业安全监管工作。该同志作为全镇烟花、爆竹、引火线安全监管工作部门负责人,对本镇一线花炮安全生产监管督促检查不到位,对事故发生负有主要领导责任。建议上栗镇人民政府对其在全镇进行通报批评,责令其写出书面检查。
  六、事故防范措施建议
  4.19事故后,全县立即召开了事故警示教育会暨安全生产工作紧急会议,对烟花爆竹安全生产工作进行了安排部署:一是从即日起,全县所有引火线生产企业停产自查隐患并整改到位方可复产,特别是要杜绝在引火线生产原料中使用双(多)基火药;二是在全县烟花爆竹生产企业中开展对转包分包、多股东各自组织生产、三超一改等违法违规行为的专项整治行动;三是在全县集中开展非法生产特别是到期企业擅自组织生产等非法行为的专项打击行动;四是及时发布有关信息,加强舆情监测和引导。
  “4.19”事故的发生给人民群众生命财产造成了严重损失、教训十分深刻。各乡镇和有关部门要认真汲取“4.19”事故深刻教训,举一反三,切实采取有效措施,有效防范类似事故再次发生。
  (一)落实责任,从严从实从细开展烟花爆竹安全生产大检查。各乡镇要切实按照有关要求,严格督促企业全面落实主体责任,持续深入开展烟花爆竹行业领域隐患自查自改,突出抓好“五个一”活动,即开展一次全覆盖的安全风险辨识评估、一次全面隐患排查治理并上线运行使用信息系统、一次系统的安全规章制度和操作规程对标梳理、一次全员安全教育培训、一次彻底的反“三违”集中行动,有效管控安全风险,坚决消除事故隐患。各乡镇及有关部门要切实强化检查督查,同时要求县乡两级安监干部要加强对业务知识的学习,确保执法检查中能掌握检查重点、能查的出隐患、能提出合理可操作的整改意见。对查出的隐患,要督促企业按照“五落实”(整改责任、措施、资金、时限、预案)限期整改到位,对存在重大隐患、违法违规且拒不执行安监指令的企业,一律从严从重处罚直至吊证,绝不姑息迁就。对在检查中走过场、不认真履行职责的监管人员,要进行问责处理。
  (二)严格标准,从严把好烟花爆竹企业生产关。目前全县处于高温期间,烟花爆竹安全生产工作出现一些新特点、新情况。各乡镇要切实加强安全监管,从严把好检查关,明确要求,严格执法程序,落实责任,坚决执行“十不准”要求:一是安全生产许可证到期尚未通过延期许可审查换证的企业;二是“四防”(防爆、防火、防雷、防静电)设施等不达标和“三库”(中转库、药物总库和成品总库)不足的企业;三是因产品滞销,库存产品已经接近或达到成品总库核定储量的企业;四是没有应用烟花爆竹流向管理信息系统、张贴产品流向标识的企业;五是排查出安全隐患问题未消除的企业;六是对照许可图纸凡是有未建工库房以及有私搭乱建工库房未拆除到位的企业;七是存在转包分包、“三超一改”(超员、超量、超许可范围生产、改变工房用途)的企业;八是未实现“五统一”经营管理的集团企业;九是凡安全得不到保障的企业;十是未登录和使用《江西省隐患排查治理信息系统》,实现隐患自查自改自报的企业。各乡镇对存在“十不准”情况的企业,要坚决责令停产到位,并加强对企业整改的指导工作。
  (三)强化监管,持续深入开展烟花爆竹“打非治违”。各乡镇要切实落实烟花爆竹“打非治违”工作责任,加强区域联动、联合执法,始终保持高压态势,将关闭退出企业及许可证到期企业列入打击非法生产的重点监控对象,杜绝此类企业违法生产。要充分发挥乡镇、村组和群众举报作用,加强巡查和管控,强化基层政府和公安、安监联合“打非”工作措施,严厉打击非法生产、经营、运输、储存烟花爆竹的行为,严厉打击“三超一改”、委托加工、生产超大规格产品、使用违禁药物等违法违规行为。对发现的非法生产行为,一律移交公安机关,追究其法律责任。
  (四)严肃纪律,加强事故信息报送工作。事故信息是安全生产工作的重要组成部分,及时、准确地报告事故信息,对有效开展应急救援和善后处理,避免谣言扩散,维护社会稳定,都具有十分重要的意义。各乡镇和有关部门务必要以高度的政治敏感性,牢固的大局意识和责任意识,严格落实事故信息报送制度。对迟报、缓报、瞒报事故的行为,一律要从严查处,并追究相关人员的责任。在及时报送事故信息的同时,要采取积极措施保护事故现场,为事故调查取证、分析事故原因、总结事故教训做好准备。同时,要积极引导、鼓励社会公众举报安全生产事故隐患和非法违法生产经营行为,并按照有关规定及时兑现奖励。
  (五)举一反三,统筹推进烟花爆竹生产企业各环节安全生产工作。各乡镇和有关部门要切实按照有关要求,以“严、准、狠、实”的工作作风,结合全省安全生产十大专项整治工作,持续推进安全生产隐患排查整改,持续深化烟花爆竹生产中重点环节的专项整治,不断提升安全生产硬件水平和管理水平,全力杜绝各类烟花爆竹安全生产事故的发生。
 

                                                               事故调查组
                                                          2018年6月18日

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